Od 1973 r. nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii we Francji jest zorganizowany przez zdecentralizowaną sieć 31 ośrodków regionalnych (Centres Régionaux de PharmacovigilanCe, CRPV) oraz właściwy organ krajowy, czyli Agencję Bezpieczeństwa Leków i Produktów Zdrowotnych (Agence Nafioriafe de Sécurité de Médicament et des Produits de Santé, ANSM). Podczas gdy CRPV są odpowiedzialne za gromadzenie i zatwierdzanie danych, ANSM odpowiada za ocenę danych i ogólne procesy decyzyjne. Francuskie Ministerstwo Zdrowia i Ubezpieczeń Społecznych jest odpowiedzialne za ramy prawne, finanse i ogólny nadzór nad francuskim systemem nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii.
Proces zgłaszania niepożądanych działań leków (ADR) we Francji przedstawiono na rycinie 5.7 i wyjaśniono w kolejnych częściach. Obecnie nie istnieje odrębny system zgłaszania ADR związanych z lekami biologicznymi, dlatego poniższy zarys systemu odnosi się do zgłaszania zarówno leków syntetycznych, jak i biologicznych.
Raportowanie
Zgłaszanie przez pracowników służby zdrowia. Pracownicy służby zdrowia stanowią jeden z głównych filarów francuskiego systemu zgłaszania ADR. Lekarze, dentyści, farmaceuci i położne są prawnie zobowiązani do zgłaszania wszelkich napotkanych ADR (Loi de l’etat 2011-2012 du 29 d CCmbre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médiCOYYtent Ct des produits de santé), – nieprzestrzeganie tego obowiązku może prowadzić do trzech lat pozbawienia wolności i grzywny w wysokości do 45 000 C (ibid., art. 28).
Zgodnie z ustawodawstwem francuskim, pracownicy służby zdrowia muszą złożyć raport do regionalnego CRPV, w którym znajduje się pacjent, zawierający wszystkie niezbędne informacje. Raporty mogą być przesyłane pocztą tradycyjną, elektroniczną, za pomocą formularza online lub faksem. Podczas procedury oceny w ośrodkach regionalnych pracownicy służby zdrowia działają jako punkty kontaktowe i muszą być otwarci na dalsze pytania ekspertów regionalnych CRPV.
Zgłaszanie przez przemysł farmaceutyczny. Ponadto przemysł farmaceutyczny jest prawnie zobowiązany do zgłaszania każdego ADR, o którym został poinformowany, a każde niedopełnienie tego obowiązku może skutkować grzywną w wysokości do 150 000 euro i karą dwóch lat pozbawienia wolności (Code de la sanlé publique, art. L. 5421-5). Odpowiedni posiadacze pozwolenia na dopuszczenie do obrotu muszą przesłać zgłoszenie bezpośrednio do właściwego organu krajowego ANSM, również pocztą tradycyjną, elektroniczną lub za pośrednictwem formularza internetowego.
Zgłaszanie przez pacjentów. Wreszcie, od czerwca 2011 r. pacjenci mają również prawo do zgłaszania ADR, choć mogą to robić dobrowolnie. Jeśli pacjent podejrzewa wystąpienie ADR, ma różne możliwości dokonania zgłoszenia. Po pierwsze, pacjent może zdecydować się na poinformowanie regionalnych ośrodków nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii lub ANSM za pośrednictwem poczty, faksu, a także formularza internetowego. Co ciekawe, w badaniu przeprowadzonym przez Health Action International (Santos n.d.: 13) stwierdzono, że “we Francji około połowa regionalnych centrów nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii nie posiada własnej strony internetowej do zgłaszania ADR”, a tylko nieliczne z nich umożliwiają bezpośrednie zgłaszanie online. Po drugie, pacjent ma możliwość bezpośredniego kontaktu z posiadaczem pozwolenia na dopuszczenie do obrotu danego produktu leczniczego. Po trzecie, pacjent może zwrócić się do pracownika służby zdrowia o poradę i pomoc w zgłoszeniu.
Niektóre regularne ośrodki przekazują informacje zwrotne zgłaszającym. Jak podsumowała Health Action International (Santos n.d.: 8): “Tuluza, na przykład, wysyła list do pacjentów, którzy zgłosili ADR. Zawiera on streszczenie zgłoszenia i jego ocenę oraz informację, w jakim stopniu zgłoszenie zostało przeniesione do krajowej bazy danych. Można również załączyć odpowiednie publikacje naukowe”.
Ocena i wykrywanie sygnałów
Wszystkie zgłoszenia składane przez pracowników służby zdrowia i pacjentów są gromadzone przez 31 regionalnych centrów nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii, które znajdują się w szpitalach uniwersyteckich na terenie całego kraju. Działy nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii regionalnych CRPV dokonują naukowej oceny zgłoszeń i przeprowadzają ocenę przyczynowości. Po weryfikacji przez ekspertów z CRPV sprawozdania są gromadzone we francuskiej bazie danych nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii (FPD), która jest prowadzona przez ANSMi sprawozdania składane przez posiadaczy pozwoleń na dopuszczenie do obrotu są bezpośrednio przesyłane do FPD.
Co miesiąc odbywają się spotkania kierowników ośrodków regionalnych z Komitetem Technicznym ANSM (Caron et al. 2014). Komitet ten jest odpowiedzialny za zbieranie i ocenę dalszych informacji o ADR, ocenę ocenionych raportów pod kątem trendów w celu wykrycia większych sygnałów, a następnie przekazywanie ich do dyrektora generalnego ANSM. W razie potrzeby komitet przekazuje swoje ustalenia do EMA i międzynarodowej bazy danych WHO.
W 2014 r. do ANSM wpłynęło z ośrodków regionalnych 46 497 zgłoszeń ADR (wstępnych i uzupełniających), z czego 1 983 zostały złożone przez pacjentów (ANSM Annual Report 2015).
Dostrzegane wyzwania
Francuski system nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii cierpi z powodu następstw tzw. skandalu Mediator, który kosztował ponad 2000 zgonów w wyniku poważnych opóźnień w zgłaszaniu ADR i nieodpowiedniej reakcji właściwego organu krajowego (por. ramka 5.4). Wielu naszych respondentów podkreśliło, że skandal ten nie został jeszcze w pełni przetworzony przez francuski system nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii i zaangażowane w niego podmioty. Zamiast tego respondenci wskazywali, że nadal istnieje wiele systemowych trudności, które znacznie utrudniają skuteczny i niezależny nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii. Na przykład, nie jest wyraźnie zabronione jednoczesne pracowanie dla przemysłu farmaceutycznego i bycie członkiem właściwego organu krajowego. W związku z tym nadal występują konflikty interesów członków komitetu ANSM dotyczące monitorowania produktów leczniczych. I chociaż konflikt interesów formalnie wymaga zgłoszenia, nie ma żadnej kary za jego niezgłoszenie.
Wszyscy nasi respondenci wskazali, że francuski system nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii stoi obecnie w obliczu licznych wyzwań. Ponownie za jedną z głównych słabości uznano niedostateczną sprawozdawczość. Nasi rozmówcy wskazali kilka przyczyn tego stanu rzeczy, które omówiono w kolejnych rozdziałach.
Brak świadomości
Po pierwsze, odpowiednie podmioty we francuskim systemie nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii często nie są świadome ani swojego obowiązku zgłaszania ADR, ani znaczenia zgłaszania ADR, zwłaszcza tych, które wynikają z leków biologicznych. Prowadzi to do tego, że wielu pracowników służby zdrowia całkowicie zaniedbuje tę kwestię w trakcie wykonywania swoich codziennych obowiązków.
Zalecenie: Podnoszenie świadomości – pracownicy służby zdrowia
W celu rozwiązania problemu niedostatecznej sprawozdawczości ze strony podmiotów świadczących opiekę zdrowotną, władze krajowe i instytucje opieki zdrowotnej powinny inwestować w kampanie uświadamiające, aby zwiększyć wiedzę zawodową na temat nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii i uwrażliwić odpowiednie podmioty na znaczenie tego nadzoru dla zapewnienia zdrowia publicznego.
Szkolenie to powinno w szczególności zwiększyć wiedzę na temat szczególnego znaczenia zgłaszania przypadków ADR związanych z produktami biologicznymi oraz przekazać niezbędne umiejętności w tym zakresie.
Złożoność i brak wzajemnych powiązań
W związku z tym pracownicy służby zdrowia często nie chcą się angażować w zgłaszanie ADR, postrzegając je jako czasochłonne i złożone zadanie, które trudno włączyć do codziennej rutyny. Przeszkody administracyjne również utrudniają pracownikom służby zdrowia dokonywanie zgłoszeń. Po pierwsze, zgłoszenia muszą być składane za pośrednictwem odrębnego portalu internetowego, a zatem informacje muszą być gromadzone w różnych systemach informatycznych. Pacjenci również muszą być o tym poinformowani. Ponadto oczekuje się, że lekarze będą dostępni w przypadku jakichkolwiek pytań ze strony ośrodków regionalnych. Podsumowując, zgłaszanie ADR staje się długim procesem, który nie może być po prostu zredukowany do zwykłego złożenia zgłoszenia.
Zalecenie: Usprawnienie procesów zgłaszania ADR
Instytucje opieki zdrowotnej, zgodnie z ogólną polityką zdrowotną Francji, powinny ułatwiać zgłaszanie ADR poprzez usprawnienie procesów wewnętrznych.
Aby poradzić sobie z nadmiarem informacji i ułatwić proces składania zgłoszeń o ADR, właściwe organy krajowe i regionalne powinny poprawić wzajemne połączenie systemów informatycznych, takich jak systemy lekarzy ogólnych, szpitali, aptek i system zgłaszania ADR ANSM.
Ponadto wszystkie zainteresowane strony na szczeblu krajowym powinny usprawnić mechanizmy współpracy. Dotyczy to nie tylko właściwych organów, ale także przemysłu i stowarzyszeń pacjentów, jak również placówek badawczych i szkoleniowych, takich jak uniwersytety.
Skandal Mediatora we Francji w 2009 r.
Od 1976 do 2009 r. francuski producent Laboratories Service sprzedawał na rynku francuskim lek Benfluorex pod marką Mediator. Produkt ten był pierwotnie przeznaczony do kontrolowania wagi u pacjentów cierpiących na cukrzycę lub otyłość. Był on jednak często przepisywany off-label osobom bez innych wskazań medycznych jako środek hamujący apetyt i ułatwiający utratę wagi. Na początku XXI wieku pierwsze badania wykazały, że lek ten powoduje uszkodzenie zastawek serca i nadciśnienie płucne. Mimo wielokrotnych sygnałów ostrzegawczych i badań wskazujących na związek przyczynowy między przyjmowaniem leku a chorobami serca, nie zareagowały jednak ani władze francuskie, ani Laboratoria Servier. Dopiero w 2009 r. krajowa agencja AFSSAPS (obecnie właściwy organ krajowy ANSM) ostatecznie zakazała stosowania leku, a niezależna komisja śledcza rozpoczęła dochodzenie w tej sprawie.
W raporcie końcowym stwierdzono, że zarówno firma, jak i krajowy system regulacyjny są odpowiedzialne za ten skandal medyczny, który spowodował szacunkowo 2000 zgonów i doprowadził do hospitalizacji wielu pacjentów z problemami kardiologicznymi (Mullard 2011; Casassus 2016).
Strach przed procesami sądowymi
ADR mogą wystąpić pomimo prawidłowego przepisywania i podawania leków. Nasi respondenci wskazali jednak, że francuscy pracownicy służby zdrowia nadal często świadomie unikają zgłaszania przypadków ADR z obawy przed procesami sądowymi i utratą reputacji. Zgłaszanie ADR jest nadal często uważane za równoznaczne z przyznaniem się do błędu medycznego.
Zalecenie: Poradnictwo prawne
Sugerowane wcześniej szkolenia w zakresie nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii powinny obejmować zarówno doradztwo praktyczne, jak i prawne, aby złagodzić obawy przed procesami sądowymi. Szanując zróżnicowanie krajowe pod względem zdrowotnym i prawnym, należy uznać, że systemy oparte na winie są istotną przeszkodą w zgłaszaniu ADR. Ogólnym i ostrożnym zaleceniem jest umożliwienie pracownikom służby zdrowia zgłaszania ADR bez obawy o odpowiedzialność. Można do tego dążyć nie tylko poprzez praktyczne i prawne doradztwo dla pracowników służby zdrowia, ale także za pomocą środków prawnych poprzez wzmocnienie poufności lub ustanowienie systemów odszkodowań w przypadku roszczeń pacjentów.
Raporty niekompletne
Innym, ściśle związanym z tym problemem wskazanym przez naszych rozmówców jest niska jakość składanych sprawozdań. Często nazwy marek lub istotne informacje o pacjencie są niedokładne lub całkowicie pominięte, a zgłoszone numery serii wydają się być wyjątkiem, zwłaszcza w przypadku leków biologicznych. Zróżnicowana jakość zgłoszeń ADR pogarsza zatem rzetelną ocenę przyczynowości i często sprawia, że staje się ona niemożliwa. Podkreśla to potrzebę stworzenia odrębnego systemu zgłaszania leków biologicznych w celu zagwarantowania należytego monitorowania oraz odpowiedniej oceny stosunku korzyści do ryzyka.
Szkolenie w zakresie produktów biologicznych
Władze europejskie, krajowe lub regionalne powinny regularnie organizować zaawansowane szkolenia podyplomowe, aby zapewnić pracownikom służby zdrowia zdobycie umiejętności niezbędnych do sprostania złożonemu zadaniu zgłaszania przypadków ADR.
Aby rozwiązać problem zaniżania numerów serii, a tym samym ułatwić prawidłową i terminową identyfikowalność produktów biologicznych, pracownicy służby zdrowia powinni przejść dodatkowe szkolenia w celu zarówno zwiększenia wiedzy na temat szczególnego znaczenia zgłaszania przypadków ADR związanych z produktami biologicznymi, jak i nabycia niezbędnych umiejętności w tym zakresie.
Ograniczenia budżetowe
Wreszcie, zdrowie publiczne nie wydaje się być priorytetem ekonomicznym. Widać to nie tylko na przykładzie afery Mediatora, ale także zależności, z jakimi borykają się ośrodki regionalne, które są uzależnione od finansowania z budżetu państwa i priorytetów politycznych ustalanych przez Ministerstwo Zdrowia. W związku z tym budżety regionalne są raczej ograniczone, a nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii nie wydaje się zajmować wysokiego miejsca w agendzie politycznej.
Zalecenie: Wystarczające środki finansowe dla właściwych agencji
Właściwe organy krajowe i regionalne działające pod auspicjami ministerstw krajowych powinny być wyposażone w środki finansowe wystarczające do wypełniania ich funkcji. Podobnie instytucje opieki zdrowotnej powinny być wyposażone w wystarczające środki. Zdrowe finanse umożliwiają instytucjom opieki zdrowotnej poleganie na silniejszej kadrze, co zmniejsza obciążenie pracą poszczególnych pracowników służby zdrowia i zwiększa możliwość szerszego zgłaszania niepożądanych działań leków.
Postrzegane najlepsze praktyki
Jednak oprócz tych wyzwań i wad systemu, francuski system nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii wykazuje również bardzo pozytywne aspekty, które omówiono poniżej.
Decentralizacja
Jak podkreślali nasi respondenci, jedną z głównych zalet jest zdecentralizowane podejście do zgłaszania ADR. Bliskie sąsiedztwo 31 regionalnych farmakovigi- Centra lansu zlokalizowane w szpitalach na terenie całego kraju pozwalają ekspertom być blisko zarówno pracowników służby zdrowia, jak i pacjentów. Co więcej, regionalni eksperci są w stanie utrzymywać kontakt zarówno ze studentami medycyny, jak i farmacji. To znacznie ułatwia komunikację pomiędzy odpowiednimi podmiotami składającymi raporty i oceniającymi, a eksperci pozostają widoczni w codziennej pracy pracowników służby zdrowia. Poza gromadzeniem i oceną sprawozdań oraz pełnieniem funkcji punktów kontaktowych między podmiotami składającymi sprawozdania a ANSM, ośrodki regionalne prowadzą również działalność badawczą i edukacyjną. Oferują one szkolenia w zakresie nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii dla pracowników służby zdrowia, udzielają informacji i porad eksperckich oraz służą jako pierwsze punkty kontaktowe zarówno dla pacjentów, jak i dla lekarzy. Jednostki regionalne dostarczają również informacji na temat skuteczności i bezpieczeństwa produktów leczniczych pracownikom służby zdrowia i pacjentom. Ponadto, ocena i ewaluacja raportów została wskazana przez naszych rozmówców jako korzystna. Dla każdego indywidualnego przypadku przeprowadzana jest ocena przyczynowości. Każdy raport przed przekazaniem go do ANSM jest naukowo oceniany przez jednostki regionalne. W ten sposób raporty niskiej jakości i nieważne mogą być w znacznym stopniu wyeliminowane przed wprowadzeniem ich do baz danych FPD, EMA lub WHO.
Jak podkreślił jeden z naszych respondentów, pozostawienie oceny ekspertom w dziedzinie farmakoterapii, zazwyczaj farmaceutom lub lekarzom, było świadomą decyzją odpowiednich podmiotów. Gromadzenie ogromnej ilości danych i pozostawienie wykrywania sygnałów algorytmowi, jak to ma miejsce np. w Wielkiej Brytanii, było postrzegane jako raczej niekonstruktywne.
Podnoszenie świadomości
Ponadto, nasi respondenci wskazali kilka dobrych przykładów dotyczących edukacji. Po pierwsze, istnieje kilku profesorów uniwersyteckich specjalizujących się w nadzorze nad bezpieczeństwem farmakoterapii. Chociaż jest ich niewielu, mają oni pozytywny wpływ, ponieważ wprowadzają nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii do programu wydziałów medycznych i środowiska akademickiego. Profesorowie zajmujący się nadzorem nad bezpieczeństwem farmakoterapii poszerzają wiedzę pracowników służby zdrowia poprzez publikacje naukowe, konferencje i podnoszenie świadomości.
Po drugie, na Uniwersytecie w Bordeaux ustanowiono program studiów magisterskich w zakresie nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii (zob. ramka 5.5) obejmujący różne specjalizacje. Program ten ma na celu nie tylko kształcenie przyszłych specjalistów w zakresie nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii i farmakoepidemiologii, ale także koncentruje się na tworzeniu międzynarodowej sieci pracowników akademickich i specjalistów, która sprzyja wymianie wiedzy i doświadczeń.
Najlepsza praktyka: Studia magisterskie w zakresie nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii i farmakoepidemiologii
Ten program studiów magisterskich jest koordynowany przez Uniwersytet w Bordeaux i ma na celu szkolenie przyszłych specjalistów w zakresie nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii oraz dziedzin związanych z tym zagadnieniem. Oprócz kursów podstawowych z zakresu nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii i epidemiologii, program obejmuje kursy z zakresu identyfikacji ryzyka, przepisów dotyczących nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii, zdrowia publicznego i komunikacji ryzyka. Ponadto organizowane są warsztaty z ekspertami z agencji regulacyjnych i przemysłu farmaceutycznego, aby zapewnić praktyczną przydatność przedmiotów, ponieważ oczekuje się, że absolwenci będą pracować zarówno w przemyśle, organach regulacyjnych, jak i w środowisku akademickim. Uniwersytety z innych krajów europejskich również uczestniczą w tym programie, aby zapewnić wysoką wiedzę akademicką i międzynarodową wymianę wiedzy.
żródło:
Materiał został opublikowany w otwartym dostępie. Open Access. Jest udostępniony na licencji Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Pharmacovigilance in the European Union Practical Implementation across Member States 2017. Autorzy Michael Kaeding · Julia Schmälter Christoph Klika