Nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii w Niemczech opiera się na wysoce złożonym i scentralizowanym systemie, który został zapoczątkowany w latach 70. ubiegłego wieku. Jeśli chodzi o zgłaszanie ADR, istnieją dwa odrębne sposoby działania, w zależności od tego, czy podejrzany produkt jest syntetyczny czy biologiczny. O ile ADR związane z lekami syntetycznymi są gromadzone centralnie przez Federalny Instytut ds. Leków i Wyrobów Medycznych (Bundesinstitut fiir Arzneimit- tel und Medizinprodukte, w skrócie BfArM), o tyle ADR związane z lekami biologicznymi należy zgłaszać do Federalnego Instytutu ds. Szczepionek (Paul-EhrllCh-Institut, w skrócie PEI). Mimo że obie agencje są niezależne i działają jako agencje scentralizowane, mają niemal identyczną podstawę prawną i dysponują podobnymi instrumentami, jeśli chodzi o nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii i zgłaszanie ADR (Hagemann i Paeschke 2014). Zarówno BfArM, jak i PEI znajdują się pod nadzorem Federalnego Ministerstwa Zdrowia (Hagemann i Paeschke 2014).
Raportowanie
Pracownicy służby zdrowia nie są prawnie zobowiązani do zgłaszania ADR, ani w przypadku leków syntetycznych, ani biologicznych. Są oni jedynie związani swoimi zawodowymi kodeksami postępowania (Ärztliche Berufsordnung, art. 6). W związku z tym nie istnieją żadne sankcje za niezgłaszanie.
Zgłaszanie przez pracowników służby zdrowia. Podczas gdy lekarze muszą zgłaszać ADR do Komisji Lekarskiej Niemieckiego Stowarzyszenia Lekarzy (Arzneikommission der deutsChen Ä rztesChaft, lub AkdÄ), farmaceuci powinni składać zgłoszenia do największego krajowego stowarzyszenia farmaceutów, Komisji Lekarskiej Niemieckich Aptekarzy (ArzneiL:ommission der Detits€hen Apotheker, lub AMK). Aby ułatwić gromadzenie danych, raporty można przesyłać online, pocztą lub faksem. Lekarze i farmaceuci otrzymują potwierdzenie odbioru każdego przesłanego zgłoszenia, uzupełnione o dodatkowe informacje i literaturę dotyczącą danego ADR. W nagłych przypadkach zgłaszający mogą zostać poproszeni o dostarczenie dodatkowych informacji, takich jak raporty szpitalne. Niekiedy z osobami zgłaszającymi kontaktuje się telefonicznie w celu przeprowadzenia dalszych konsultacji lub zadania dodatkowych pytań w przypadku braku jasności.
Z kolei stowarzyszenia lekarzy i farmaceutów gromadzą, oceniają i z wyłączeniem informacji dotyczących podmiotów zgłaszających przekazują otrzymane zgłoszenia do BfArM, PEI i posiadaczy pozwoleń na dopuszczenie do obrotu. Współpraca między BfArM a stowarzyszeniami jest regulowana umową zawartą w 1995 roku. Od 2011 r. obowiązuje dodatkowa umowa regulująca współpracę z PEI. Współpraca obejmuje elektroniczną wymianę zgłoszeń ADR oraz wzajemną wymianę informacji dotyczących nowo odkrytych zagrożeń związanych z lekami. Dodatkowo przy BfArM i PEI zainicjowano działalność Komisji Medycznej ds. Bezpieczeństwa Leków (Ärzteausschuss Arzneimittelsicherheit, lub ÄAAS), w skład której wchodzą eksperci AkdÄ (AkdÄ Tätigkeitsbericht 2015).
Alternatywnie pracownicy służby zdrowia mogą dobrowolnie składać sprawozdania bezpośrednio do odpowiednich posiadaczy pozwolenia na dopuszczenie do obrotu lub do właściwego organu krajowego BfArM. Złożone zgłoszenia są rozpowszechniane między różnymi podmiotami, tak aby podwójne zgłoszenia nie były konieczne. W końcu wszystkie zgłoszenia są centralnie gromadzone i przechowywane w formie pseudonimizowanej przez BfArM, który przekazuje je do odpowiedniego posiadacza pozwolenia na dopuszczenie do obrotu, do EMA oraz do WHO.
Zgłoszenia ADR dotyczące leków biologicznych działają raczej podobnie. Jednak zamiast do BfArM, AkdÄ i AKM muszą przekazywać zgłoszenia lekarzy i farmaceutów do Instytutu Szczepionek im. Paula Ehrlicha.
Istnieje jednak jedna istotna różnica, jeśli chodzi o tkanki, produkty inżynierii tkankowej i szczepionki. W przypadku ADR związanych z tymi produktami pracownicy służby zdrowia nie przekazują zgłoszeń do swoich stowarzyszeń, lecz do państwowych organów ochrony zdrowia (Gesti ridheitsömfer der Lörider), które przeprowadzają pierwsze badanie. Następnie te organy służby zdrowia przekazują sprawozdania do PEI w celu ich centralnego gromadzenia.
Zgłaszanie przez posiadaczy pozwoleń na dopuszczenie do obrotu. W przeciwieństwie do pracowników służby zdrowia posiadacze pozwoleń na dopuszczenie do obrotu są prawnie zobowiązani do zgłaszania każdego przypadku, o którym zostali poinformowani, do BfArM lub – w przypadku produktów biologicznych – do PEI (niemiecka ustawa o lekach, rozdział 17). W przypadku nieprzestrzegania tego obowiązku mogą zostać nałożone sankcje.
Zgłaszanie się pacjentów. Od czasu transpozycji dyrektywy 2010/84/UE w 2012 r. pacjenci mają różne możliwości dokonywania zgłoszeń. Mogą oni składać zgłoszenia bezpośrednio do właściwych organów krajowych, a mianowicie do BfArM lub PEI, za pośrednictwem telefonu, poczty elektronicznej lub formularza internetowego. Ponadto mogą zadzwonić do odpowiedniego posiadacza pozwolenia na dopuszczenie do obrotu, aby zgłosić nieoczekiwane działanie niepożądane, lub mogą skonsultować się ze swoim lekarzem lub farmaceutą.
Ocena i wykrywanie sygnałów
Ocena zgłoszeń ADR odbywa się w komórkach nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii AkdA i AKM. Po zweryfikowaniu kompletności zgłoszeń dokonuje się ich oceny naukowej pod kątem ciężkości, przyczynowości i konieczności podjęcia dalszych działań minimalizujących ryzyko, w tym konsultacji z bazą danych, doradcami medycznymi i asystentami naukowymi. Ocenę i wykrywanie sygnałów przeprowadza się za pomocą programu komputerowego ARTEMIS (Adverse Drug Reactions Electronic Management and Information System), który służy do wyszukiwania podobnych przypadków we wspólnej bazie danych BfArM i Akd. W przypadkach szczególnie ciężkich ADR lub niejednoznacznych ocen przyczynowości zbierane są dodatkowe oświadczenia naukowe od ekspertów. W oparciu o te procedury oceny wybrane przypadki są omawiane w odpowiednich jednostkach nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii w celu podjęcia decyzji o dalszym postępowaniu. W tym kontekście omawiane są istotne kwestie dotyczące bezpieczeństwa publicznego oraz środki niezbędne do minimalizacji ryzyka, takie jak dodatkowe informacje dla lekarzy i farmaceutów lub zmiana pozwolenia na dopuszczenie do obrotu. Istotne kwestie dotyczące bezpieczeństwa są komunikowane za pośrednictwem tygodnika DeutsChes Arzteblatt lub za pośrednictwem wiadomości e-mail dotyczących bezpieczeństwa leków (Blonder i Stammschulte 2013).
Dostrzegane wyzwania
Mimo że wszyscy respondenci uważają, że zgłaszanie ADR w Niemczech przebiega dość sprawnie, kilku z nich podkreśliło, że nadal zdarzają się przypadki niedostatecznego zgłaszania, zwłaszcza przez pracowników służby zdrowia.
Według ankietowanych wynika to przede wszystkim z ogólnego braku świadomości i wrażliwości w zakresie zgłaszania ADR, a także z niewystarczającej ilości czasu i personelu.
Brak świadomości
Według naszych respondentów, brak świadomości pracowników służby zdrowia w zakresie zgłaszania ADR może wynikać z różnych niedociągnięć w edukacji aktywnej odpowiednich osób. Nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii jest uwzględniony jedynie w programie studiów farmaceutycznych, podczas gdy inne programy nauczania w medycynie nie przekazują żadnej wiedzy na temat bezpieczeństwa leków w ogóle, a w szczególności na temat nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii.
Zalecenie: Podnoszenie świadomości – pracownicy służby zdrowia
W celu rozwiązania problemu niedostatecznej sprawozdawczości ze strony podmiotów świadczących opiekę zdrowotną, władze krajowe i instytucje opieki zdrowotnej powinny inwestować w kampanie uświadamiające, aby zwiększyć wiedzę zawodową na temat nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii i uwrażliwić odpowiednie podmioty na jego szczególne znaczenie dla zapewnienia zdrowia publicznego.
Aby poprawić zarówno ilość, jak i jakość zgłoszeń ADR, zajęcia uniwersyteckie na temat znaczenia nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii i zgłaszania ADR powinny być obowiązkowe dla każdego studenta medycyny i farmacji.
Ponadto władze europejskie, krajowe lub regionalne powinny regularnie organizować zaawansowane szkolenia podyplomowe, aby zapewnić pracownikom służby zdrowia zdobycie umiejętności niezbędnych do sprostania złożonemu zadaniu zgłaszania przypadków ADR.
Ponadto wskazano, że pacjenci nie są wystarczająco świadomi, że mogą dokonywać zgłoszeń i nie wiedzą, jak to robić. Sugeruje to, że ilość zgłoszeń ADR mogłaby wzrosnąć, gdyby pacjenci byli lepiej poinformowani. Ponadto respondenci wskazywali, że mechanizmy zgłaszania dla pacjentów są nadal dość skomplikowane. Ponadto kilku partnerów wywiadu skrytykowało jakość składanych zgłoszeń ADR. Ściślej rzecz biorąc, wskazano, że sprawozdania składane za pośrednictwem formularzy internetowych właściwych organów krajowych są często niekompletne. Prowadzi to do poważnych problemów z oceną danych i wykrywaniem sygnałów. Niekompletne sprawozdania nie mogą być odpowiednio przetwarzane, a zatem są nieważne. W związku z tym brakujące informacje należy zebrać w ramach działań następczych, a to oznacza znaczne zwiększenie nakładu pracy dla właściwych podmiotów.
W związku z tym nasi respondenci ogólnie sugerowali, że bezpośrednie zgłaszanie przez pacjentów jest raczej niekonstruktywne. Zgodzili się natomiast, że pacjenci, którzy podejrzewają wystąpienie ADR, powinni najpierw skonsultować się ze swoim lekarzem i we współpracy z nim dokonywać zgłoszeń.
Zalecenie: Podnoszenie świadomości – pacjenci
W celu rozwiązania problemu niedostatecznej sprawozdawczości ze strony pacjentów władze europejskie, krajowe i regionalne powinny inwestować w kampanie uświadamiające, aby zwiększyć wiedzę społeczeństwa na temat nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii.
Władze powinny podnosić świadomość w perspektywie krótkoterminowej poprzez różne środki komunikacji (np. strony internetowe, media społecznościowe, ulotki), jak również w perspektywie długoterminowej poprzez współpracę ze szkołami w celu kształcenia przyszłych pokoleń.
W celu ułatwienia zgłaszania ADR przez pacjentów, państwa członkowskie powinny zaoferować szeroki zakres możliwych kanałów komunikacji, w tym formaty internetowe i papierowe. Zarówno formaty internetowe, jak i papierowe powinny być zaprojektowane tak, aby były jak najbardziej przyjazne dla użytkownika. W przypadku formatów internetowych należy opracować rozwiązania informatyczne, które będą prowadziły pacjentów przez format i zapewniały kompletność sprawozdań. Do wszystkich formatów powinny być dołączone przystępne podręczniki napisane w sposób zrozumiały dla laika.
Pierwszym krokiem w tym kierunku są toczące się dyskusje na temat wprowadzenia aplikacji na smartfony, która miałaby uczynić zgłaszanie ADR bardziej dostępnym dla społeczeństwa, a tym samym zmniejszyć przeszkody dla pacjentów. Uważamy, że jest to dobre podejście, które powinno być kontynuowane.
Brak połączeń międzysystemowych
Ponadto niektórzy respondenci wskazywali, że infrastruktura informatyczna szpitali, aptek, stowarzyszeń i instytutów nie jest w żaden sposób połączona. W niektórych przypadkach nadal istnieje potrzeba ręcznego przenoszenia danych z jednego systemu do drugiego. Jest to bardzo czasochłonny, złożony i wymagający dużych nakładów proces, który jest podatny na pomyłki i błędy w przepisywaniu danych.
Ściśle powiązanym problemem jest powielanie zgłoszeń ADR, które ma miejsce, gdy identyczne zgłoszenia są składane przez różne podmioty, np. gdy pacjenci zgłaszają ADR bezpośrednio do właściwego organu krajowego, a następnie konsultują się z pracownikami służby zdrowia, którzy następnie po raz drugi zgłaszają dany przypadek do właściwego organu krajowego. Ze względu na szczególnie restrykcyjne przepisy o ochronie danych w Niemczech zidentyfikowanie tych powtórzeń jest praktycznie niemożliwe. Ponadto już na bardzo wczesnym etapie procesu w raportach pomijane są unikalne cechy charakterystyczne. Zapewnia to wprawdzie właściwą ochronę danych, ale jednocześnie uniemożliwia wykrycie duplikatów.
Zalecenie: Harmonizacja systemów informatycznych
Aby poradzić sobie z przeciążeniem informacyjnym i ułatwić proces składania zgłoszeń ADR, właściwe organy krajowe i regionalne powinny poprawić wzajemne połączenie systemów informatycznych, na przykład systemów lekarzy ogólnych, szpitali, aptek i systemu zgłaszania ADR.
Ponadto proces “kto komu składa sprawozdania” mógłby zostać jeszcze bardziej ułatwiony i wyjaśniony, co pozwoliłoby na usprawnienie procesu i ograniczenie powielania danych.
Ograniczenia budżetowe
Kilku rozmówców opisało wyzwania związane z zasobami finansowymi. Oba właściwe organy krajowe, tj. BfArM i PEI, są finansowo zależne od Federalnego Ministerstwa Zdrowia. W związku z tym nie ma miejsca na szybkie i niezależne podejmowanie decyzji, co powoduje opóźnione i niewystarczające reakcje na zmieniające się potrzeby.
Zalecenie: Wystarczające środki finansowe dla odpowiednich podmiotów
Właściwe organy krajowe i regionalne działające pod auspicjami ministerstw krajowych powinny być wyposażone w środki finansowe wystarczające do wypełniania ich funkcji. Podobnie instytucje opieki zdrowotnej powinny być wyposażone w wystarczające środki. Zdrowe finanse umożliwiają instytucjom opieki zdrowotnej poleganie na silniejszej kadrze, co zmniejsza obciążenie pracą poszczególnych pracowników służby zdrowia i zwiększa możliwość szerszego zgłaszania przypadków ADR.
Raporty niekompletne
Wreszcie nasi respondenci są w dużej mierze zadowoleni z funkcjonowania systemu zgłaszania ADR oraz identyfikacji i identyfikowalności produktów biologicznych. Jedynym wskazanym zastrzeżeniem jest to, że nie we wszystkich przypadkach można zgłaszać nazwę produktu i numer partii. Można to przypisać między innymi dość niejasnym wymogom prawnym. W ramach obecnie omawianej czwartej poprawki do niemieckiej ustawy o lekach (4. Gesetz our Anderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vo FSChriften) wprowadzono jednak wymóg zgłaszania zarówno nazwy marki, jak i numeru partii w przypadku ADR dotyczących produktów biologicznych, co stanowi krok we właściwym kierunku.
Postrzegane Najlepsze Praktyki
Niemiecki system nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii jest głęboko zakorzeniony i dobrze wyposażony w licznych ekspertów w tej dziedzinie. Ponieważ system nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii funkcjonuje od ponad 40 lat, doświadczenie i rutyna przyczyniają się do skutecznego zgłaszania ADR. Ponadto identyfikacja i identyfikowalność leków biologicznych działa szczególnie dobrze, ponieważ istnieje odrębny system dla leków biologicznych.
Mimo że niemiecki system nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii jest scentralizowany, właściwe władze krajowe z reguły nie kontaktują się bezpośrednio z pracownikami służby zdrowia. Zamiast tego stowarzyszenia lekarzy i farmaceutów zbierają zgłoszenia, a następnie je przekazują. Dlatego też stowarzyszenia te działają jako punkty kontaktowe między zgłaszającymi a władzami, przyjmując tym samym rolę pośrednika i umożliwiając lepszą komunikację między zainteresowanymi stronami.
Podnoszenie świadomości
Właściwe organy krajowe zapewniają szereg możliwości zaangażowania i działań edukacyjnych dla uczestników systemu nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii. Pracownicy służby zdrowia, pacjenci i firmy farmaceutyczne mogą w każdej chwili skontaktować się z władzami w celu uzyskania dodatkowych informacji na temat określonych produktów lub zgłaszania ADR.
Ponadto Niemcy ustanowiły kilka systemów rozpowszechniania wśród pracowników służby zdrowia nowych informacji o zagrożeniach związanych z produktami leczniczymi. Tak zwany list z czerwoną rączką (Rote-Hand-Brief) jest rozprowadzany pocztą tradycyjną. Czerwona ręka wydrukowana na okładce sygnalizuje, że pismo nie zawiera reklamy, lecz ważne informacje związane z nadzorem nad bezpieczeństwem farmakoterapii (więcej informacji zob. ramka 5.6). Ponadto od grudnia 2016 r. wprowadzono tzw. pismo z niebieską rączką (Blanc-Hand-Brief). Niebieskie listy odręczne zawierają dodatkowe i istotne informacje edukacyjne informacje i materiały dotyczące konkretnych leków.
Ponadto AMK utworzyła, wspólnie z Konfederacją Hurtowego Handlu Farmaceutycznego (PHAGRO), skuteczny system informacji faksowej, którego celem jest informowanie farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia o nagłych zagrożeniach.
Współpraca
Ośrodki edukacyjne i badawcze zajmujące się nadzorem nad bezpieczeństwem farmakoterapii są ważne dla poprawy zgłaszalności ADR. Szczególnie dobrym przykładem w Niemczech jest Institute for Clinical Teratology and Drug Risk Assessment in the Pregnancy and Nursing Period (Pharmak ovigilanzzenlrum Embryonaltoxikologie, lub Embryotox), który znajduje się w szpitalu Charité w Berlinie. Instytut ten służy jako centrum konsultacyjne dla pracowników służby zdrowia pracujących w szpitalach i doradza właściwym organom krajowym w przypadku pojawienia się problemów lub pytań dotyczących ADR w okresie ciąży i karmienia. Prowadzi on również internetową bazę danych, która jest dostępna dla wszystkich”. Ponadto może on przekazywać informacje o ADR właściwym władzom krajowym. Kolejnym organem doradczym w niemieckim systemie nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii jest komisja lekarska ds. bezpieczeństwa leków (iiAAS), która również doradza właściwym władzom krajowym.
organy posiadające wiedzę specjalistyczną na temat szczególnych zagrożeń związanych z produktami leczniczymi.
Listy z czerwoną i niebieską rączką
W 1969 roku Niemieckie Stowarzyszenie Przemysłu Farmaceutycznego wprowadziło czerwoną rękę jako symbol wskazujący na wagę informacji zawartych w piśmie. Te pisma z czerwoną ręką są rozprowadzane wśród wszystkich pracowników służby zdrowia. Unikalne logo czerwonej ręki sygnalizuje, że pismo nie zawiera reklamy, lecz ważne informacje o nowo wykrytych zagrożeniach związanych z lekami lub wadliwą partią. Listy z czerwoną rączką są dystrybuowane w porozumieniu z BfArM i PEI i są powszechnym sposobem informowania o zagrożeniach związanych z lekami w Niemczech.
Nowo wprowadzony blue-hand letter (w grudniu 2016 roku) zawiera materiał edukacyjny, który został zatwierdzony przez BfArM i PEI. Dokładniej rzecz ujmując, listy te stanowią dodatkowe informacje uzupełniające ulotki dołączone do opakowania oraz charakterystykę produktu leczniczego i są kierowane do lekarzy, farmaceutów lub pacjentów w celu ostrzeżenia ich o określonych zagrożeniach. Oczekuje się, że niebieskie listy przyczynią się do poprawy bezpiecznego i prawidłowego stosowania produktów leczniczych.
Ponadto AMK, we współpracy ze stowarzyszeniem hurtowni farmaceutycznych (PHAGRO), rozprowadza informacje do aptek za pośrednictwem systemu informacji faksowej (AMK/PHAGRO Schnellinformationssystem AMK – PHAGRO system szybkiej informacji do pilnych zgłoszeń narkotyków). System ten został utworzony w 1996 r. w celu szybkiego przekazywania ważnych i pilnych informacji na temat zagrożeń dla bezpieczeństwa leków. W nagłych przypadkach AMK, w ścisłej współpracy z posiadaczem pozwolenia na dopuszczenie do obrotu i odpowiedzialnym właściwym organem krajowym, sporządza projekt zawiadomienia informacyjnego, które zawiera nazwę leku, numer serii i opis potencjalnych zagrożeń. Ponadto, załączone są zalecane działania. Nota informacyjna jest przesyłana faksem do każdego hurtownika w Niemczech; hurtownicy ci drukują ją i dołączają do faktur i dowodów dostawy towarzyszących każdej wysyłce do aptek. Ponieważ dostawy do aptek odbywają się z reguły codziennie, ulotki informacyjne bardzo szybko docierają do konsumentów końcowych.
Dodatkowy system e-mailowy i faksowy wysyła komunikaty informacyjne do AkdÄ, aptek szpitalnych, niemieckiej wojskowej służby zdrowia, instytucji publicznych oraz różnych kompetentnych urzędów na szczeblu krajowym i federalnym. Poza tym informacje informacyjne są publikowane, często z dodatkowymi informacjami, w kolejnym biuletynie AMK.
żródło:
Materiał został opublikowany w otwartym dostępie. Open Access. Jest udostępniony na licencji Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Pharmacovigilance in the European Union Practical Implementation across Member States 2017. Autorzy Michael Kaeding · Julia Schmälter Christoph Klika